Marca da bollo Euro 16,00

(vedi nota )

MODULO RICHIESTA CONCESSIONE PATROCINIO E/O USO STEMMA 
DEL COMUNE DI CASTELNUOVO DI GARFAGNANA

(la domanda deve essere presentata almeno 30 giorni prima della data prevista per l’iniziativa)

Al Sindaco
			Comune di Castelnuovo di Garfagnana

Il/la  sottoscritto/a  .................................................................................................................
nato/a il ............................................. a ..............................................................(prov ..........)
residente a .................................(prov ........) via.....................................................................
□in nome proprio  □ in qualità di legale rappresentante di .....................................................................................
(Associazione, Istituzione, Ente, ecc..)
Codice Fiscale o partita IVA ..................................................................................................
con sede legale in .................................(prov ........) via.....................................................................
tel. ..................................... fax ..............................e.mail: .....................................................
(indicare denominazione, domicilio e sede legale se si tratta di una persona giuridica e relativi recapiti)
sito web .................................................................................................................................
sito Internet dedicato all’iniziativa (se presente)
................................................................................................................................................

CHIEDE

-	 IL PATROCINIO DEL COMUNE DI CASTELNUOVO DI GARFAGNANA
-	 L’AUTORIZZAZIONE ALL’UTILIZZO DELLO STEMMA DEL COMUNE DI CASTELNUOVO DI GARFAGNANA

per la realizzazione dell’iniziativa sotto descritta.

Titolo…………………………………………………………………………………………………

A tal fine, consapevole di quanto previsto dagli artt.46 e 47 DPR n.445/2000

                                                           DICHIARA CHE

DESCRIZIONE SINTETICA DELL' INIZIATIVA 

1)	Titolo dell’iniziativa, descrizione sintetica, finalità ed obiettivi, destinatari/fruitori, sede di svolgimento e data) 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2)	Nell’organizzazione sono coinvolti i seguenti soggetti pubblici e/o privati………………………………………………………………………………………………….(cancellare se non prevista);
3)	 l’evento è gratuito;  il ricavato previsto è pari ad Euro………………………
4)	 non sono previsti utili per il soggetto promotore;  gli eventuali utili, saranno devoluti a fini di beneficienza e/o solidarietà a favore di …………..;
5)	Sono stati concessi contributi/finanziamenti/ sponsorizzazioni da ………………….. per Euro ……………………………………………….( cancellare se non prevista);
6)	I finanziatori e gli sponsor dell’iniziativa non rientrano tra i soggetti elencati al comma 2 dell’art.6 del regolamento comunale per la concessione del patrocinio (cancellare se non prevista);
7)	È stato richiesto il patrocinio anche a ………………………………………………………………..(cancellare se non prevista);
8)	Utilizzerà il patrocinio esclusivamente per la presente iniziativa;
9)	Presenterà a consuntivo, entro 30 giorni dalla fine dell’iniziativa, la relazione sull’iniziativa svolta;
10)	Gli strumenti che utilizzerà per la pubblicizzazione dell’iniziativa sono: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11)	Che ha preso visione di quanto stabilito dal regolamento per la concessione dei patrocini del comune di Castelnuovo di Garfagnana, ed in particolare degli artt. 1,2,4,5,6, 8 e 9;
12)	 Riferimento per comunicazioni e/o informazioni sull’iniziativa:
Nome……………………………………Cognome…………………………………………………. E mail………………………….tel…………………………….fax……………………………cell………………………………………………

SI IMPEGNA

-	Ad inserire lo stemma civico del Comune di Castelnuovo di Garfagnana con la dicitura “con il patrocinio del Comune di Castelnuovo di Garfagnana “ o altra indicazione stabilita dall’atto di concessione, nel materiale informativo e a sottoporre all’esame preventivo dell’ufficio comunale competente una copia del materiale che verrà prodotto per la promozione dell’iniziativa;
-	A comunicare tempestivamente ogni modifica o variazione al programma dell’iniziativa, intervenuta dopo la presentazione della domanda;

Il/la sottoscritto/a 
-	Il/La sottoscritta dichiara di essere consapevole che la P.A. può utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente per lo svolgimento delle sue funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti (D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003 e ss.mm.ii.); 

-	dichiara che lo statuto del soggetto richiedente o altro atto analogo non è in contrasto con i principi fondamentali della Costituzione, della legge, dell’ordine pubblico e dello Statuto Comunale;
-	conferma, consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell’art 76 del DPR 445/2000, la veridicità di quanto indicato nella presente domanda e nei relativi allegati;
-	dichiara infine di essere consapevole che la eventuale concessione del patrocinio non implica il conferimento di ulteriori autorizzazioni (es.: occupazione suolo pubblico) o licenze, per il cui ottenimento dovrà attivarsi presso gli uffici competenti.

Luogo e data……………………………………………..

								IL DICHIARANTE

							………………………………………………

NOTA Esenzione dall’imposta di bollo 

Ai sensi della normativa vigente, le richieste di contributo presentate:
-dalle organizzazioni di volontariato e connesse alla realizzazione delle finalità perseguite, sono esenti dalle imposte di bollo;
- dalle federazioni sportive e da enti di promozione sportiva riconosciuti dal Coni.